作者: 李致樵醫師
三年前我曾經寫過一篇文章介紹腎臟癌，沒想到醫學日新月異，這三年來腎臟癌的治療突飛猛進，不管是前期的手術治療或是末期的藥物治療，幾乎每隔幾個月就有最新的研究發表出來，腎臟癌患者的治癒率與存活率越來越高。
在我的門診中，接近7成的腎臟癌都是意外被發現，原因是腎臟癌初期幾乎沒有任何症狀。也因為這樣將近一半的病患被診斷時都已經是末期。腎臟癌，就是一個沉默的殺手。在這裡跟大家分享是腎臟癌的最新醫療新知。
腎臟腫瘤是良性還是惡性?
當一個人發現腎臟有長一顆瘤，不一定都是惡性腫瘤 (我們稱做腎臟癌)，有一定比例的腎臟腫瘤其實是良性的。最常見的幾種包含: 血管脂肪瘤(angiomyoliopoma)、皮質腫瘤(Renal cortical adenoma)、腎臟水泡(renal cyst)、嗜酸性顆粒細胞瘤 (Oncocytoma) 等等。如果是惡性的腫瘤一般常見的就是腎細胞(renal cell carcinoma)癌。
惡性腫瘤與良性腫瘤就是兩種完全不同的故事了。然而腎臟腫瘤就像個魔術師，千變萬化，要在臨床影像學上區分腎臟腫瘤的良惡性並不容易，需要泌尿科醫師更多的經驗。
什麼是腎臟癌?
腎臟癌其實分為兩大類，一種是從腎臟實質長出的腫瘤，我們稱為腎細胞癌(renal cell carcinoma)。另一種是從腎盂裡面長出的的腫瘤，我們稱為腎盂癌(Renal pelvis cancer)。雖然都長在腎臟，但兩種癌症截然不同。我們一般把腎盂癌歸類在尿路上皮癌裡面，我有另外一篇文章詳細介紹。這裡主要跟大家介紹最為常見的腎臟癌--腎細胞癌。
腎細胞癌好發在60-70歲, 男性與女性的比例約3比2，可能是遺傳或是偶發性。台灣腎細胞癌人數逐年攀升達到上千人次，而且年齡層有下降的趨勢，我最年輕的腎細胞癌病人是25歲。研究顯示抽菸、肥胖、高血壓，高熱量高脂肪飲食及多種食物毒素都會增加罹患腎細胞癌的機率。
腎細胞癌的診斷與檢查
初期的腎細胞癌幾乎沒有症狀，所以很難察覺。很多病人都是在健康檢查時經由超音波或治療其他疾病時意外發現。少部分病人則有肉眼看不到的血尿(尿液潛血)、腰部摸到硬塊或是腰痛，這些症狀一般發生在後期的腎臟癌。腎臟癌的診斷方法除了基本的病史、理學檢查、驗尿、血液生化檢查外，以影像學為主，包含腎臟超音波、電腦斷層(CT)或核磁共振(MRI)。若懷疑有骨骼或腦部轉移時建議安排骨骼掃瞄及腦部核磁共振。
若影像學上懷疑腎臟癌是來自尿路上皮癌(腎盂癌)時，建議加做尿液細胞學檢查及集尿系統相關檢查 (如尿路攝影或內視鏡檢查)。
若影像學或各種檢查無法區分腫瘤是惡性還是良性、腎細胞癌還是腎盂癌時，建議進一步作腎臟腫瘤穿刺切片來確認細胞種類，如此才能擬定治療方式。
對於年輕的病患或是多發性腫瘤病患，建議做基因檢測來評估是否有遺傳性基因疾病。必要時手術前可以安排腎臟核醫攝影 (99mTc-DTPA)來評估雙側腎臟個別功能。
腎細胞癌的分期
根據新版 AJCC (8th ed., 2017)，腎細胞癌依照腫瘤大小與侵犯的程度分為第一期到第四期。越後期預後越差，越難治療。腎細胞癌的手術治療
轉移前的腎細胞癌，治療以手術切除為主。即使是末期已轉移出去的腎細胞癌，在給予藥物治療前，大部分泌尿科醫師也會把原發的腎臟腫瘤切除。手術方法有以下幾種:(1) 部分腎切除手術(Partial Nephrectomy): 是目前腎細胞癌的標準治療方法，只切除腫瘤，留下正常的腎臟組織，如此可同時治癒腫瘤且保留更多的腎臟功能。達文西機械手臂輔助部分腎切除手術是目前很流行的方法，手術成功率高、傷口小、恢復快，甚至大到7-8cm以上的腫瘤都可以處理。
(2) 腎臟全切除手術(Radical Nephrectomy): 當腫瘤太大或位置太靠腎臟中心時，技術上無法用部分腎切除手術，就只能選擇腎臟全切除手術。一般可使用傳統腹腔鏡或達文西機械手臂來進行。
(3) 冷凍或射頻療法 (Cryotherapy or Radiofrequency ablation): 主要針對體積較小的腎細胞癌(<4cm)且不適合手術的病患身上。不是每個醫院都有。
腎細胞癌的藥物治療
藥物治療主要用在晚期已轉移的腎細胞癌或是復發的腎細胞癌，主要有標靶治療及免疫療法。這些治療屬於全身性療法，所以副作用較大，且需要持續治療。
(1) 標靶治療 (Target Therapy): 標靶藥物治療腎細胞癌已經盛行20年，即使到今天，全世界絕大部分的晚期腎細胞癌也都是第一線使用標靶治療。台灣健保在特定規範下，會給付絕大部分的標靶藥物，約有4-5種。
(2) 免疫療法 (Immunotherapy): 如果說過去20年是標靶藥物的黃金年代，這5年則是免疫療法的起飛年代，而且還沒到達高峰。目前最夯的免疫療法是免疫檢查點抑制劑(Immune Checkpoint Inhibitor)，已經有越來越多研究顯示在腎細胞癌的效果好、持續久、副作用少甚至少數人可達到治癒的效果。
依照目前歐美的治療指引方針，免疫療法有漸漸超越標靶治療成為第一線的晚期腎細胞癌治療藥物。然而目前台灣健保只給付在第二線的晚期腎臟癌使用，對於第一線的使用仍需自費，平均一個月高達15-20萬元。
腎臟癌是一個沉默的殺手，讓人發現時措手不及。還好目前醫療進步神速，不管是手術還是藥物，都可以達到不錯的治療效果。為了提早發現，我建議40歲以上的人都應該每年定期接受驗尿及腎臟超音波檢查，簡單又安全。若發現有問題，要立刻找泌尿科醫師做進一步治療唷。
