作者：李致樵醫師
前面文章與大家完整的介紹尿路結石（包含腎結石與輸尿管結石）的好發率、形成原因、種類、症狀及診斷方式。這一篇就要跟大家介紹更重要的，尿路結石該怎麼治療？
處理尿路結石是一種藝術，根據結石的體積、位置、硬度、成因、復發風險度還有臨床症狀，都會有不同的處理方式。有時候不需處理，有時候甚至要緊急處理。
不管是腎結石或輸尿管結石，只要有以下三種情形，就是急症，一定要緊急手術處理，目的是要趕緊打通被結石堵住的尿路系統，立即緩解嚴重的副作用：
1. 尿路感染引發敗血症。
2. 急性腎衰竭。
3. 無法壓抑的疼痛時。
急性腎絞痛時的處理方式：
結石發作時的痛，是非常的痛，痛到會冒冷汗滿地爬。一般都是因為腎結石往下掉到輸尿管卡住造成上方腎臟水腫，加上輸尿管想要把結石排出產生強烈經孿收縮，就會造成病患後腰或是下腹部劇烈疼痛，我們稱為腎絞痛。
腎絞痛時有以下幾種的藥物治療：
1. 非類固醇消炎止痛藥（NSAID）
2. 鴉片類止痛藥（Opioid）
3. 抗痙攣藥
4. 甲型離子阻斷劑（Alpha-blocker）
若藥物無法處理的疼痛，甚至要緊急手術進去把結石打碎疏通才能緩解。
一般情況下「腎結石」的處理方式：
目前都使用微創內視鏡手術，已經很少使用傳統把腎臟切開取石的手術。
1. 大量喝水、自行排出：
對於<0.5公分，而且沒有造成堵塞、感染或疼痛的腎結石，可以考慮讓病患自行排出。排出結石主要靠三個方式：大量喝水、姿勢引流（運動、拍打、性行為）、藥物輔助。每半年要做Ｘ光追蹤腎結石。
2. 體外震波碎石術(Extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)：
對於長度約0.5cm~2.0cm的腎結石，則適合選擇體外震波碎石術。體外震波碎石機是利用橢圓形聚焦的原理，將震波源發射出的能量集中到體內結石上，藉由Ｘ光及超音波對體內結石的定位與追蹤，精準的達到碎石的目的，且不傷害身體其他組織，處理後需靠自己把結石排出。
不用麻醉或輕度麻醉，術後即可直接回家，不需住院。術後病人通常不會疼痛，但一天之內會有血尿的情形，隨即就會消失。根據不同文獻統計，體外震波碎石術成功清除結石的機率約50%~80%不等，因此有時需要多次療程才能完全清除石頭。好在目前體外震波碎石手術在台灣是健保給付。
體外震波碎石術基本上很安全，但很低機率可能會出現一些副作用，包含以下幾種：
1. 結石碎片卡住（Steinstrase）: 可能會造成劇烈疼痛，需要時間等它自行排出或需用內視鏡深入體內抓出碎片。發生率約2~7%。
2. 尿路感染（Sepsis)：須用抗生素治療，發生率約2%。
3. 腎臟血腫 (Renal hematoma)：嚴重需要住院臥床休養，發生率約1%。
3. 經皮造廔腎臟取石術(Percutaneous nephrolithotomy, PCNL)：
對於體積較大，長度大於2公分的腎結石，則可以選擇過去常做的經皮造廔腎臟取石術。它是一種內視鏡微創手術，病人躺或趴在手術台上，醫師經由超音波或是電腦斷層定位指引下，直接從後背皮膚劃開傷口鑽出一個通道穿進腎臟裡，在內視鏡底下利用氣動式碎石棒或是雷射把腎結石打碎後經由通道取出。
好處是清結石的速度快、範圍大，成功率也高。但這個通道大約一根食指那麼粗，因為有傷口，所以出血量多且術後較疼痛，住院天數較久，而且會傷害一部分腎臟組織。術後副作用比率較高，包含發燒(10.8%)、需要輸血(7%)、氣胸(1.5%)、及術後嚴重感染(0.5%)等。
4. 軟式輸尿管鏡碎石術(Rretrograde intrarenal surgery, RIRS)：
軟式輸尿管鏡是治療腎結石的終極武器，在台灣近幾年越來越流行。腎臟是個構造錯綜複雜的器官，裡面分佈很多儲存尿液的小房間，可以藏匿各種大小的結石。上面介紹的傳統處理方式及器械的活動角度及粉碎力道都有其極限，常無法處理硬度較硬或是角度位置比較分散且刁鑽的腎結石。
軟式輸尿管鏡就像一條長鞭，尾端可以隨著醫師單手操控而任意彎曲高達270度，讓內視鏡可以從尿道隨心所欲進入腎臟任何一個角落找尋結石。配合高解析度的電子式鏡頭及搭配直徑200微米的極細超高能量鈥雷射，經由尿道在無任何傷口的情況下，能夠直搗黃龍，不限結石大小，瞬間把結石擊成粉碎，零死角的處理各種傳統方法無法觸及的腎結石，大大提高腎結石的清除率。
手術一般使用全身麻醉。因為無傷口，不用動刀，所以出血量少，術後復原很快且幾乎無疼痛感，住院2天即可出院，且幾乎不會造成腎功能受損。但目前台灣健保不給付，病患需自費。
一般情況下「輸尿管結石」的處理方法：
輸尿管細細長長，整段長度約30公分，任何一段都可能卡住結石，往往會造成比較嚴重的副作用，包含劇痛、感染、尿液堵塞造成腎水腫甚至腎功能受損。因此處理上要更積極更小心。
1. 大量喝水、自行排出：
小於0.5cm的輸尿管結石大約有50%的機率排出，可以試著選擇讓病患自行排出，要配合大量喝水、姿勢引流及藥物輔助。隨著結石越大，結石排出機率越低。結石卡住的地方離膀胱越近，排出的機率則越高。
2. 手術處理：
大於0.5cm的輸尿管結石或是造成無法抑制的疼痛、持續堵塞造成腎水腫（通常堵塞超過3星期）、造成腎臟功能損傷的病人，則建議處置介入，可選擇體外震波碎石術(Extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)或是成功率比較高的硬式輸尿管鏡碎石術(Ureteroscopic lithotripsy, URSL)。
硬式輸尿管鏡也是器械從尿道進入輸尿管，藉由碎石棒或是雷射直接把輸尿管結石擊碎甚至抓出來，所以成功率比較高。無傷口、恢復快、健保給付、需要麻醉。但這種手術器械因為無法彎曲，所以只能處理輸尿管的結石，若結石往回跑到腎臟裡則無法追進腎臟處理。
有哪些排結石的藥物(Medical expulsive therapy, MET) ?
剛提過有些無症狀或是沒有造成嚴重副作用的小結石，不需要手術介入，或是針對手術後殘餘的碎小石頭，可以考慮給予排結石的藥物。包含以下：
1. 甲型離子阻斷劑（Alpha-blocker）: 可讓輸尿管放鬆，幫助結石排出。
2. 非類固醇消炎止痛藥（NSAID）：主要用來止痛，但可能也有促進結石排出的效果。
3. 檸檬酸鹼（alkaline citrate or sodium bicarbonate）: 對尿酸結石特別有用。主要用途為鹼化尿液，維持尿液PH值在 7.0-7.2。
