作者：李致樵醫師
又回到泌尿科常見問題ＱＡ系列文章。這次要跟大家說說男性不孕症。在我的門診也有不少不孕症的男性跑來諮詢。不孕症本身是個博大精深的疾病，一般女性要去婦產科做全面的檢驗，男性則可來泌尿科做檢查，找出可能的原因。這篇就來告訴大家所有男性方面的不孕症所需要知道的資訊。
Q1. 不孕症(Infertility)的定義是什麼？
ANS: 夫妻在無避孕的正常頻率性行為下，超過一年無法實現自然懷孕時，既為不孕症。
Q2. 不孕症在全世界的盛行率有多高？
ANS: 根據全球統計，大約15%的夫妻有不孕症問題。
Q3. 不孕症的原因通常是在男性還是女性？
ANS: 根據統計所有不孕症的夫妻裡，單獨男性問題所造成的佔1/3，單獨女性問題所造成的佔1/3，剩下1/3則為男女雙方皆有問題或不明原因。所以男女雙方的影響比例相當。所有不孕症案例裡，男性生殖系統方面有發現問題的機率高達50%。
Q4. 男性不孕症的評估有哪些目的及重點？
ANS:
1. 男女雙方都應該要同時評估。男性可在泌尿科評估，女性則在婦產科評估。
2. 找出可逆的男性不孕症原因，然後進行矯正與治療，目的是能讓夫妻自然經由性行為受孕。
3. 找出不可逆的男性不孕症原因，然後進行取精手術，用來做輔助生殖技術。
4. 找出與男性不孕症有關的內科疾病並給予治療。
5. 找出與男性不孕症有關的基因變異來選擇治療方針。
6. 若無法取得精蟲，則要考慮捐贈精子或領養。
Q5. 與生殖能力及不孕症有關的體內荷爾蒙及器官有哪些？
ANS: 掌管人類生育能力及精蟲製造最重要的幾個荷爾蒙為：
促性腺激素釋放激素GnRH
黃體生成素LH
促濾泡激素FSH
泌乳激素Prolactin
睪固酮Testosterone
雌激素Estradiol
這些荷爾蒙主要是受到『下視丘-腦下垂體-性腺軸 (HPG axis)』所調控與分泌。下視丘及腦下垂體都是頭顱內的腺體，性腺則是指睪丸及卵巢。只要任何一個荷爾蒙分泌失調，都有可能嚴重影響精蟲的製造進而造成不孕。
Q6. 精蟲是在哪裡製造，哪裡成熟的？
ANS: 男性製造精蟲的地方就在睪丸裡面的細精管裡，睪丸90%的體積都是由細精管組成。精蟲在細精管內經過一連串的有絲分裂及減數分裂製造出來後，再輸送至附睪(位於睪丸旁邊長條形器官)變為成熟具有活動力的精蟲。此時的精蟲才有能力授孕。整個精蟲製造的週期約為60-80天。睪丸裡精蟲的製造受到睪丸構造、需多荷爾蒙及基因所調控，任何一個地方出問題都有可能造成不孕。
Q7. 男性精液如何形成？射精的整個路徑為何？受到什麼神經支配？
ANS: 精蟲在睪丸內製造後輸送到附睪變為成熟的精蟲並儲存。當射精的時候，精蟲從兩側附睪輸送到兩側輸精管，中間會加入儲精囊與攝護腺分泌的液體形成精液，最後經由射精導管進入男性的尿道裡面而射出。整個射精動作主要是受到骨盆腔的交感神經所調控支配。若整個射精通道有阻塞或是神經受損影響整個射精動作，都可能造成不孕。
Q8 . 男性不孕症的原因有哪些？
ANS: 男性不孕症的原因非常的多，一般可分為三大類：
1. 調控造精的荷爾蒙分泌失調的相關疾病(Pretesticular cause of infertility):
*下視丘異常：大多是天生基因異常造成。
*腦下垂體異常：大多是腦下垂體長腫瘤、缺血性梗塞、輻射或發炎造成。
*女性荷爾蒙過多：大多是肝硬化或肥胖造成，少部分是腎上腺或睪丸腫瘤造成。
*男性荷爾蒙過多：大多是體外攝取過多睪固酮及天生腎上腺轉化酶缺乏所造成，少部分是腎上腺或睪丸腫瘤造成。
*甲狀腺素過高或過低：不管過高過低都會影響造精功能。
2. 睪丸本身造精機能有問題的相關疾病(Testicular cause of infertility):
*睪丸天生造精功能缺乏：通常是基因異常所造成。
*外在毒性物質傷害造精功能：通常是輻射、化療、酒精、大麻、抽菸或一些醫療藥物。
*內科疾病造成睪丸機能異常：像是腎衰竭、肝硬化、糖尿病或鐮刀型貧血等。
*男性荷爾蒙功能不良：會直接影響造精功能。
*睪丸損傷：像是感染、睪丸扭轉或睪丸外傷。
*隱睪症：1歲嬰兒的發生率約為0.8%。容易引發睪丸癌及男性不孕症。
*精索靜脈曲張：嚴重時會影響精蟲品質、疼痛及睪丸萎縮。
*找不出原因：也很常見。
3. 精蟲製造後無法正常受孕的相關疾病(Postticular cause of infertility):
*射精通道阻塞或異常：指附睪、輸精管或射精管的阻塞或功能異常，也包含逆行性射精。有分先天或後天原因。
*精蟲功能或活動力不足：與基因異常、感染及抗精蟲抗體的產生有關。
*性交異常：勃起功能障礙、尿道下裂或性交頻率過低。
Q9. 男性不孕症需要做哪些評估與診斷？
ANS: 因為男性不孕症的原因非常多，所以需要做很多評估與診斷才有可能找出原因，有幾個重點：
1. 問診：詢問病史、生殖史、性生活史、藥物史、社交史、接觸史及工作史。
2. 理學檢查：檢查睪丸的大小與軟硬度、陰莖陰囊外觀、肛門指診及觸摸輸精管。
3. 精液檢查: 必須要檢驗2次才準。根據最新WHO規範來判斷報告。
4. 抽血荷爾蒙檢測：最基本的要抽血檢測黃體生成素LH、促濾泡激素FSH、泌乳激素Prolactin及睪固酮Testosterone。
5. 影像學檢查：常見的有睪丸超音波、經直腸攝護腺超音波及輸精管攝影。
6. 基因檢測：當懷疑有先天性疾病時。
7. 睪丸切片：適用無精症(Azoospermia)的病人。
Q10. 精液要如何判讀？
ANS: 精液分析是男性不孕症最最重要的檢查了。根據最新世界衛生組織WHO（2010）所訂的正常精液規範，只要精液分析有任何一項不符合正常精液標準時，就有可能降低懷孕的機率。其中又以精蟲的數量與活動力最為重要，與懷孕率關係最大。
～世界衛生組織針對精液分析所訂的『正常精液最低參考值』～
精液量: >1.5 mL
精蟲濃度: >15 x 10^6 /mL
總活動力: >40%
存活力: >58%
精蟲形態 (依據Kruger標準): >4% 正常形態
Q11. 精液要如何收集？
ANS: 每個人每天的精液狀態都一直在變化，因此診斷男性不孕症時，通常需要檢驗精液兩次才準。收集精液有幾個一定要注意的重點：
1. 領取醫院提供的無菌瓶。
2. 取精前先將雙手清洗乾淨，並以手淫方式收集，再將精液裝於無菌瓶中。不能使用潤滑液，切勿使用保險套或性交中斷法。
3. 保存室溫下於1~2小時內送達醫院。
4. 收集精液前要禁慾三天，但不宜超過7天。
5. 檢測前2~5天，避免抽煙、飲酒、攝取太多咖啡以及服用任何荷爾蒙藥。
Q12. 什麼是無精症(Azoospermia)？
ANS: 在男性不孕症中佔10~15%。無精症的定義就是雖然有精液，但裡面完全沒有精蟲。一般分為：
1. 阻塞型無精症：整個「精液輸送通道有堵塞」或是「逆行性射精」造成精蟲射不出來，很多時候精液量也比較少。若可用手術或藥物調整來矯正阻塞的原因，則可以自然受孕，否則需要手術取精做人工受孕或試管嬰兒。佔無精症約40%。
2. 非阻塞型無精症：主要原因是「睪丸本身造精功能喪失」或「上游荷爾蒙失調」，大部分需手術取精做人工受孕或試管嬰兒。佔無精症約60%。
無精症需要靠觸摸睪丸大小及荷爾蒙檢查來初步判定是阻塞型還是非阻塞型。當不確定時則需直接做睪丸切片合併睪丸取精來確認細精管裡是否有正常精蟲製造，並順便取得精蟲作為未來人工受孕或試管嬰兒用。
Q13. 什麼是寡精症、精子活動力不足、精子畸型症？
ANS: 當發現這些情形時要做進一步的檢查，但一般不需要做睪丸切片。定義如下：
-寡精子症 (Oligozoospermia): 精子濃度 < 1千5百萬 /mL
-精子活動力不足 (Asthenozoospermia): 總活動力 < 40%
-精子畸型症 (Teratozoospermia): 正常精子型態 < 4%
Q14. 男性不孕症有哪些手術治療？
ANS: 有些造成男性不孕症的原因是可以用手術治療然後恢復自然受孕。如此一來就不用接受人工受孕或試管嬰兒。包含以下幾種：
1. 精索靜脈曲張(Varicocele)：有可能造成睪丸疼痛、睪丸萎縮甚至影響造精機能。靜脈結紮手術有機會恢復精蟲品質。
2. 輸精管結紮(Vasectomy)：男性做完結紮後若後悔，可以用手術把輸精管接回，但不一定會成功。結紮時間過越久，接回成功自然受孕的比例越低。
3. 射精管道阻塞：可用內視鏡切開精阜（射精管道的開口）來疏通管道。
4. 逆行性射精(Retrograde ejaculation)：可用直腸電擊來刺激交感神經引發自然射精。
5. 隱睪症(Cryptorchidism)：指睪丸沒有正常下降到陰囊裡。隱睪症會增加睪丸癌機率也會嚴重影響造精機能，因此建議2歲以前要進行睪丸固定術，把睪丸拉下固定在陰囊裡。
6. 腦下垂體腺瘤(Pituitary adenoma)：會造成泌乳激素過多引發不孕，有時需要手術來移除腺瘤。
Q15. 什麼是取精手術？何時需要？有哪些方法？
ANS: 若是無法用手術或藥物的矯正來達成自然受孕，那就需要靠取精手術來做人工受孕或試管嬰兒。取精手術需半身或全身麻醉，經由陰囊切開，從睪丸或附睪取得精蟲。有時也可以考慮用細針插入睪丸或附睪吸取精蟲。主流的手術有下列幾種：
*顯微手術睪丸取精(Micro-Testicular sperm extraction, Micro-TESE)
*顯微手術附睪取精(Ｍicro-Epididymal sperm aspiration, Micro-MESA)
Q16. 附睪取精與睪丸取精有何不同？
ANS: 附睪取得的精蟲會比睪丸裡的數量多而且更成熟，可提高人工受孕的成功率。
Ｑ17. 什麼是輔助生殖技術(Assisted Reproductive Technologies, ARTs)？
ANS: 當無法用手術會藥物的矯正來達成自然受孕時，就需要使用輔助生殖技術。一般分為兩種：
1. 人工受孕(Intrauterine Insemination, IUI): 直接經由自然射精或手術取精把精蟲放入子宮腔內增加自然受孕的機率。通常適用在精蟲品質不良或女性子宮頸異常的不孕症病患，且女性的卵子與輸卵管必須要健康。一次療程的懷孕成功率約為20%。
2. 試管嬰兒(In Vitro Fertilization, IVF with intracytoplasmic sperm injection, ICSI): 經由自然射精或手術取精把健康精蟲直接注射到卵子裡來產生受精卵後植入子宮裡，所以也需要女性做取卵手術。適用於因各種原因而困難懷孕者，且要有健康的精蟲與卵子。一次療程的懷孕成功率約為50%。試管嬰兒還可以在受精卵植入子宮前取一點細胞做基因檢測來排出各種基因異常的胚胎。
Q18. 男性不孕症有哪些藥物治療？
ANS: 有些男性不孕症的原因是可以用藥物治療的。包含以下幾種狀況：
1. 某些造成上游荷爾蒙失調的疾病或外在因素，可靠藥物使荷爾蒙達到理想濃度進而增進造精功能。
2. 因感染或逆行性射精造成的男性不孕症，可用藥物來矯正。
3. 針對找不出原因的男性不孕症，其精蟲品質可能正常或是不正常，可以考慮給予一些藥物可能會增加懷孕率，像是荷爾蒙調節劑Clomiphene Citrate或是ㄧ些抗氧化物(Glutathione, 維他命Ｅ,魚油)。
Ｑ19. 有些人會靠補充外在睪固酮(男性荷爾蒙)來改善身體組成、減重、增加肌肉量及改善心臟及代謝功能，這有什麼缺點？
ANS: 事實上除非有診斷出男性更年期(睪固酮缺乏症)的人以外，泌尿科醫師不建議正常人用補充睪固酮來達成各種目的，尤其在還沒或想要生小孩的男性。因為額外補充睪固酮會直接降低造精功能而造成男性不孕症。一但傷害造成，需要停止補充長達6個月，造精功能才能完全恢復。
Ｑ20. 男性不孕症與睪丸癌有關嗎？
ANS: 根據一些研究顯示，有不孕症問題的男性，會有比較高的比率未來會有睪丸癌的產生，原因不明，可能與共同的基因變異有關，需要特別注意。
Ｑ21. 抽煙與男性不孕症有關嗎？
ANS: 根據研究顯示，抽菸可能會減少精蟲數目及破壞精蟲的正常形態，甚至會使精子基因受損，因此可能會造成不孕症。
Ｑ22. 酒精與大麻和男性不孕症有關嗎？
ANS. 根據研究顯示，酒精可能會影響睪固酮的合成進而造成造精異常。大麻則可能會使上游荷爾蒙分泌失調進而造成造精異常。
Ｑ23. 有哪些間單方法可以增加精蟲品質？
ANS: 有很多方法可以增加精蟲品質或減少精蟲傷害，包含：
1. 遠離高溫：高溫會影響造精功能。所以不要過度泡溫泉、泡澡、穿太悶熱的褲子或長期在高溫環境下工作。
2. 遠離菸、酒、大麻：這些物質都會經由不同的機轉來降低精蟲品質。
3. 遠離各種外界污染：眾多化學物質、殺蟲劑、輻射甚至香水都會經由不同機轉來降低精蟲品質。
4. 遠離肥胖：肥胖會讓體內男女荷爾蒙濃度不平衡，進而降低造精功能。
5. 遠離壓力：過大的壓力會讓體內荷爾蒙不平衡進而影響造精機能。
6. 注意藥物與慢性疾病：化療、電療及很多醫療藥物都會降低造精功能。糖尿病、肝病、腎衰竭、甲狀腺疾病、心臟病、鐮刀型貧血等都會經由不同幾轉造成男性不孕症。
7. 規律的性生活：正常且規律的射精能定期的代換精蟲與疏通射精管道，有助於精蟲的健康。增加性行為頻率也能明顯提高懷孕率。
8. 多攝取特定食物或營養品：含鋅的食物或是維生素Ａ、Ｂ可增加精蟲的活動力。服用一些抗氧化物，像是維生素Ｅ或魚油等，也可以增加精蟲的品質及受孕率。有一點要注意，不論是中藥、西藥、食物或是補品，即使真能增加精蟲數量與活動力，但不保證可增加受孕能力。
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